phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ

+ Điều trị rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất với thuốc chống loạn nhịp và phá rung với máy phá rung (xem phác đồ điều trị rối loạn nhịp tim). + Hồi sức sốc: bù dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn CVP. + Chống co giật với Diazepam tĩnh mạch. Phác Đồ Điều Trị Rối Loạn Thần Kinh Thực Vật. 28/04/2021. Tìm phát âm về kinh nghiệm chữa trị náo loạn thần kinh thực thứ luôn là chủ thể được không ít tín đồ quyên tâm. Theo y học tập, sự mất cân bằng thân hệ thần kinh giao cảm cùng phó giao cảm là ngulặng nhân Triệu chứng bệnh Liệt nửa người. Khi bị liệt nửa người, người bệnh sẽ xuất hiện những triệu chứng rất phổ biến như: Khó đi, khó nuốt, khó nói. Mất thăng bằng. Tê ngứa hoặc bị mất cảm giác ở một bên của cơ thể. Yếu cơ, khi vận động thiếu sự phối hợp Trong khoảng thời gian này nếu bệnh nhân được cấp cứu và điều trị bằng các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc trong bệnh nhân được đưa đi cấp cứu, điều trị đúng phác đồ càng sớm thì tỉ lệ tử vong giảm và vấn đề di chứng cũng giảm đi đáng Nhận xét kết quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2011 đến năm 2016 Xác định tỷ lệ, căn nguyên vi sinh và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm materi taking simple phone message kelas xi. I. ĐẠI CƯƠNG Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lí, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của ba yếu tố gọi là tam giác Virchow ứ trệ tuần hoàn tình mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch. Bảng 1. Các yếu tổ nguy cơ chính của tuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ thúc đẩy Yếu tố nguy cơ di truyền Tăng đông bẩm sinh Mới phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật Chinh hình Chấn thương cột sống, tủy sống, chi dưới Bất động suy tím, đột quỵ,… Ung thư Có thai Điều tri hormone thay thế, hoặc thuốc tránh thai chứa oestrogen Hội chứng thận hư Hội chứng kháng phospholipid Bệnh lí viêm ruột Tiền sử huyết khối tĩnh mạch Thiếu hụt Protein c Thiếu hụt Protein s Thiếu hụt Antithrombin III Đột biến yếu tố V Leyden Đột biến gen Prothrombin G20210A NGUYÊN NHÂN Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố thúc đầy Cần khai thác tiền sử y khoa để tìm yếu tố nguy cơ thuận lợi Bảng 1. Những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, như sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư,… được coi là có căn nguyên. Tuy nhiên, có khoảng 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vô căn, cần được chẩn đóan nguyên nhân. Bệnh lí rối loạn đông máu gây tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải Cần nghĩ đến trên những đôi tượng sau Dưới 50 tuổi, bị huyết khối tình mạch sâu chi dưới khống rõ căn nguyên Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gập tĩnh mạch tạng, cửa, nội sọ Huyết khối tĩnh mạch tái phát không rõ căn nguyên Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hoại tử da do warfarin. Bệnh lí ung thư ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào triệu chứng lâm sàng gợi ý, mà chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp Lâm sàng sút cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu … Thâm dò cận lâm sàng thường quy X-quang tim phổi, siêu âm bụng, phần phụ, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng,… Thăm dò cận lâm sàng mờ rộng chụp cắt lớp vi tính ngực bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm đấu ấn ung thư các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ❖ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Chẩn đoán Lâm sàng Thường ở một bên chân đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân dấu hiệu Homans, tăng nhiệt độ tại cho, nổi ban đỏ, tăng trưomg lực, giảm độ ve vầy, dãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi trên 3 cm, phù mắt cá chân. ❖ Đánh giá nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ứên lâm sàng bằng thang điểm Wells cải tiến ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Cận lâm sàng D-Dimer D-dimer được xem là dương tính khi trên 500 Hg/L. Đối với người trên 50 tuổi, D-Dimer cần được hiệu chỉnh theo tuổi tuồi X 10 ịig/L Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn chẩn đoán xác định khi thấy huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần; có hiện tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đồi theo nhịp hô hấp. Chụp hệ tình mạch cản quang chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả ừái ngược nhau hoặc không kết luận được hoặc không thê thực hiện được. Các xét nghiệm tầm soát bệnh lí rối loạn tâng đông bâm sinh/mắc phải + Chỉ định Bệnh nhân dưới 50 tuổi, bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tự phát không rõ căn nguyên Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gặp tĩnh mạch tạng, cửa, trong não Huyết khối tình mạch tái phát không rõ căn nguyên Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hoại từ da do warfarin + Xét nghiệm Protein C, Protein s Antithrombin III Đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin G20210A Xét nghiệm tìm bệnh hệ thống Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid Bảng 2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá xác suất lâm sàng huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới Yếu tố nguy cơ Điểm 1. Ung thư hoạt động đang điếu trị hoặc mới phát hiện trong vòng 6 tháng 2 Liêt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới bó bột,… 3. Nằm liệt giường >= 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần trước + 1 + 1 + 1 Dấu hiệu lâm sàng nếu bị cả 2 chân, đánh giá ờ chân triệu chứng nặng hơn 4 Đau dọc đường đi cùa hệ tĩnh mạch sâu Sưng toàn bộ chi dưới Bắp chân sưng > 3 cm so với bên đối diện đo ở dưới lồi củ chày 10 cm Phù ấn lõm Dãn tĩnh mạch nông bàng hệ không phải búi dãn tĩnh mạch mạn tính Chẩn đoán bệnh khác, nhiều khả năng hơn là chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới + 1 + 1 + 1 + 1 +1 -2 Xác suất lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Tổng điểm Thấp 100 kg 10 mg/ngày TDD Không dùng cho phụ nữ có thai, suy thận eGFR 80 tuổi, suy thận, hoặc đang điều trị verapamil Dabigatran 110 mg X 2 lần/ngày Không sử dụng trên bệnh nhân suy gan, suy thận eGFR 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng. Đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phồi trên lâm sàng có thể sử dụng một trong hai thang điểm Wells, hoặc Geneva đơn giản hóa. Thang điểm Wells đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi Thang điểm Wells Điểm đầy đủ Điểm đơn giản hóa các biến số Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hay thuyên 1 tắc động mạch phổi 1 Nhịp tim >= 100 l/phủt 1 Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuân 1 1 Ung thư tiến triển 1 1 Ho ta máu 3 1 Triệu chứng lâm sàng cùa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3 1 It khả năng bị bệnh lí khác Xác suất lâm sàng Ba mức độ Thấp 0-1 Không áp dụng Trung bình 2-6 Cao Ỉt7 Hai mức độ ít nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi 0-4 0-1 Cỏ nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi >5 >2 Bảng 5. Thang điểm Geneva đánh giá nguy Cơ thuyên tắc động mạch phổi Thang điểm Geneva Điểm đằy đù Điểm đơn giản hóa Các biên số Tiền sừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hay thuyên tắc động 3 1 mạch phổi Nhịp tim 75 – 94 ck/phút 3 1 >= 95 ck/phút 5 2 Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng 2 1 Ung thư tiến triển 2 1 Ho ra máu 2 1 Đau chi dưới một bên 3 1 Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên 4 1 Tuổi > 65 1 1 Xác suất tâm sàng Thấp 0-3 0-1 Ba mức độ Trung bình 4-10 2-4 Cao >11 >5 Hai mức độ It nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi 0-5 0-2 Có nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi *6 >3 206 PHẢC ĐÒ ĐIỀU TRỊ 2018 Cận lâm sàng D-Dimer dương tính khi hên 500 ng/mL dưới 50 tuổi; hoặc số tuổi X 10 ng/mL từ 50 tuổi trở lên. Đôi với các bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc ít khả năng thuyên tăc động mạch phổi, kết qua D-Dimer bình thường cho phép loại trừ thuyên tắc động mạch phổi. MDCT chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt đây là phương pháp lựa chọn đầu tiên để đánh giá hệ động mạch phôi ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi. Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn cân nhắc chỉ định trên một số bệnh nhân chọn lọc, nhăm tránh làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học khác nếu kết quả dương tính. Chụp động mạch phổi cản quang ít sử dụng, có thề cân nhắc chỉ định nếu bệnh nhân đã được đưa trực tiêp vào phòng can thiệp, sau khi được chụp mạch vành để loại trừ hội chứng mạch vành cấp. Chụp xạ hình thông khí/tưới máu phoi là phương pháp chẩn đoán gián tiếp vì không trực tiếp phát hiện được huyết khối, mà chi cho thấy một vùng có thông khí bình thường nhưng tưới máu giảm. Chiến lược chấn đoán thuyên tắc động mạch phổi Nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân có sốc hoặc tụt huyết áp xem sơ đồ 2, mục IV. Nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định xem sơ đồ 3, mục IV. Chẩn đoán mức độ nặng Chẩn đoán mức độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi dựa vào tình trạng huyết động, các thông số lâm sàng qua thang diêm PESI hay sPESI, chức năng thất phải siêu âm tim, chụp cắt lớp, các dấu ấn sinh học men tim, D-dimer, proBNP. Bảng 6. Thang điểm tiên lượng PESI và sPESI Dấu hiệu PESl sPESI Tuổi . Tuổi theo năm 1 nếu > 80 Giới nam +10 – Ung thư +30 1 Suy tim mạn + 10 1 Bệnh phổi mạn tinh + 10 Mạch >= 110 lần/phút +20 1 Huyết áp tâm thu = 30 lần/phút +20 – Nhiệt độ 125 điểm Nguy cơ từ vong thấp 0 điểm Nguy cơ từ vong cao > 1 điểm Theo hai mức Nguy cơ tử vong thấp 1 Rối loạn chức năng thất phải Men tìm Cao + + + + Trung bình TB cao – + Cả 2 đều dương tính TB thấp – + Cả 2 - hoặc chỉ 1 + Thấp – – Nếu có lượng giá, cả 2 - Điều trị Hồi sức hô hấp Thở oxy qua cannula hoặc mặt nạ, duy trì SpC>2 > 90%. Thông khí nhân tạo chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sốc, suy hô hấp. Hồi sức huyết động Truyền dịch Thuốc vận mạch dobutamine, noradrenaline. Điều trị tái tưới máu Điều trị thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định Bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động. Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như + Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do thuyên tắc động mạch phổi + Có bằng chứng của huyết khối lan rộng trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hìnhỲthông khí tưới máu phổi + Có huyết khối di động trong buồng tim phải + Có giảm oxy máu nặng + Có thuyên tắc động mạch phổi phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục Bàng 8. Chống chỉ đinh tiêu sợi huyết Chốnq chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đốl Xuất huyết não hay đột quỵ không rõ nguyên nhân NMN trong vòng 6 tháng Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng trong 3 tuần Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng Đang chảy máu Nghi ngờ bóc tách động mạch chù ngực Tăng huyết áp kiềm soát kém huyết áp tâm thu trên 180 mmHg Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng Hòi sinh tim phổi kéo dải >10 phút hay chấn thương sau thủ thuật hồi sinh tim phổi, hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần Vị trí chọc động mạch không thể đè ép Có thai hay hậu sản trong vòng 1 tuần Loét dạ dày tiến triển Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây Tuổi > 75 Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh gan nặng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Liều dùng rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg tối đa 50 mg; hoặc 100 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 2 giờ. Thời gian 6-14 ngày, hiệu quả cao nhất trong 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông catheter Chỉ định cho bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp nhưng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại. Điểy trị kháng đông Huyết động không ổn định heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch Huyết đông ồn định loại thuốc chống đông và thời gian điều trị chống đông tương tự như huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới Bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp nhưng có chống chi định điều trị thuốc chông đông, hoặc bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi và/hoặc huyêt khôi tĩnh mạch sâu chi dưới tái phát mặc du đã điều trị chông đông tôi ưu Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể ECMO Khi bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có sôc, tụt huyêt áp nhưng chông chỉ định tiêu sợi huyêt, hoặc điều trị tiêu sợi huyêt thất bại , phương pháp ECMO có thề cân nhắc thực hiện nhằm hỗ trợ ồn định huyêt động trước khi tiên hành phẫu thuật lấy huyêt khôi động mạch phổi. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị Sơ đo 1. Lưu đồ chẳn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới HKTMSCD Sơ đồ 2. Lược đồ chần đoán thuyên tắc động mạch phổi ờ bệnh nhân sốc, tụt huyết áp So đồ 3. Lược đồ chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định Ghi chú ĐMP động mạch phổi * Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyêt định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông, nếu có huyết khôi tĩnh mạch sâu. Chân đoán xác định thuyên tắc động mạch phôi sẽ được tiên hành sau đó nếu như có điều kiện thực hiện MDCT Sơ đồ 4. Lược đồ chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp Sơ đồ 5. Tóm tắt quá trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi Giai đoạn cấp + Bệnh đau, viêm mô tế bàũ, huyết khối tĩnh mạch sâu gây thuyên tắc phổi, nghi ngờ thuyên tắc phổi trên bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nhịp tim nhanh, đau ngực, khó thở, tụt huyết áp. + Thuốc Xuất huyết đánh giá lâm sàng xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, bầm da… Giảm tiểu cầu do heparin mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin. Giai đoạn duy trì + Bệnh đánh giá biến chứng hậu huyết khối đau, phù, loạn dưỡng, loét + Thuốc xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, bầm da… Tái khám Tái khám mỗi 2 -4 tuần. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Trí và cs, “Khuyến cáo vê chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam”, Hội tim mạch học Việt Nam, 2016. Konstantinides sv, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N 2014”ESC Guidelines on the diagnosis and Management of acute puỉmonary embolism”, Eur Heart J 35, pp. 3033-3073. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et ai. “American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edAmerican College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidellnnẽ’. ehest-2012; 1412 Supple227S-e277S. Các thuốc chống đông máu xem hình và bảng bao gồm Heparin trọng lượng phân tử thấp LMWHHeparin không phân đoạn UFHCác chất ức chế yếu tố Xa đường uống ví dụ, rivaroxaban, apixaban, edoxaban và đường tĩnh mạch fondaparinuxThuốc ức chế thrombin trực tiếp uống dabigatran etexilate và đường tiêm argatroban, bivalirudin, desirudinWarfarinThuốc ức chế yếu tố Xa đường uống và thuốc ức chế thrombin trực tiếp đôi khi được gọi là thuốc chống đông đường uống trực tiếp DOAC. Tuy nhiên, cũng có các thuốc tiêm ngoài đường ức chế cả yếu tố Xa và thrombin heparin không phân đoạn, ức chế chủ yếu yếu tố Xa LMWH hoặc ức chế yếu tố Xa fondaparinux. Các thuốc này có thể được sử dụng cho cả bệnh nhân bị DVT và những người có PE. Thuốc chống đông máu và các vị trí tác động. LMWH = heparin trọng lượng phân tử thấp; TF = yếu tố mô; UFH = heparin không phân đoạn. Có một số chiến lược chống đông máu cho bệnh nhân DVT Điều trị ban đầu bằng heparin tiêm không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp, sau đó vài ngày điều trị lâu dài bằng thuốc uống warfarin, một chất ức chế yếu tố Xa, hoặc một chất ức chế thrombin trực tiếpĐiều trị ban đầu và lâu dài với LMWHĐiều trị ban đầu và lâu dài với các thuốc ức chế Xa nhất định Rivaroxaban hoặc apixabanƯu điểm của thuốc là có hiệu quả trong vòng vài giờ và do đó không cần phải điều trị bằng heparin điều trị bắc cầu, mặc dù edoxaban và dabigatran cần ít nhất 5 ngày điều trị trước bằng thuốc chống đông. Ngoài ra, chúng được dùng dưới dạng liều cố định và do đó, không giống như warfarin, không cần xét nghiệm liên tục. Nhược điểm chính là chi phí cao hơn so với warfarin và chi phí cao của các chất đảo ngược DOAC trong trường hợp chảy máu hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp. Thời gian điều trị thay đổi. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tạm thời đối với DVT như bất động, phẫu thuật thường có thể ngừng dùng chống đông sau 3-6 tháng. Bệnh nhân có DVT vô căn hoặc không được điều trị không có các yếu tố nguy cơ được biết đến, hoặc DVT tái phát nên dùng chống đông ít nhất 6 tháng, và ở một số bệnh nhân đặc biệt, có thể là suốt đời trừ phi có biến chứng. Bệnh nhân có huyết khối liên quan đến ung thư nên được dùng thuốc chống đông ít nhất 3 tháng. Việc điều trị thường kéo dài hơn nếu bệnh nhân đang được điều trị ung thư liên tục hoặc ở những bệnh nhân có bệnh di căn tiến triển. Bệnh nhân có tình trạng tăng đông máu ví dụ, hội chứng kháng phospholipid Antiphospholipid Antibody Syndrome APS Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là một rối loạn tự miễn, trong đó các bệnh nhân có tự kháng thể với các protein gắn phospholipid. Có thể xảy ra huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch. Sinh... đọc thêm hoặc thiếu hụt protein C Thiếu Protein C Vì protein C hoạt hóa làm thoái hóa các yếu tố đông máu Va và VIIIa nên thiếu protein C dẫn đến huyết khối tĩnh mạch. Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối. Protein C là một protein phụ... đọc thêm , protein S Thiếu Protein S Do protein S liên kết và hỗ trợ protein C hoạt hóa để giáng hóa các yếu tố đông máu Va và VIIIa, sự thiếu hụt protein S dẫn tới huyết khối tĩnh mạch. Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối... đọc thêm , hoặc antithrombin Thiếu Antithrombin Do antithrombin ức chế thrombin và các yếu tố Xa, IXa, và XIa, nên thiếu hụt antithrombin dẫn đến huyết khối tĩnh mạch. Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối. Antithrombin là một protein... đọc thêm cũng cần được xem xét đối với thuốc chống đông tác dụng kéo dài. Heparin trọng lượng phân tử thấp ví dụ, enoxaparin, dalteparin, tinzaparin – xem bảng là lựa chọn điều trị ban đầu vì chúng có thể được dùng cho bệnh nhân ngoại trú. LMWH có hiệu quả như UFH để làm giảm tái phát DVT, gia tăng huyết khối, và nguy cơ tử vong do PE. Giống như UFH, LMWH xúc tác hoạt động của antithrombin ức chế proteaza của yếu tố đông máu, dẫn đến khử hoạt tính của yếu tố đông máu Xa, và ở mức độ thấp hơn, yếu tố IIa. LMWH cũng có một số đặc tính chống viêm trung gian, tạo điều kiện cho tổ chức đông máu và giải quyết các triệu chứng và thường được tiêm dưới da với liều lượng dựa trên trọng lượng chuẩn ví dụ, enoxaparin 1,5 mg/kg tiêm dưới da một lần/ngày hoặc 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc dalteparin 200 đơn vị/kg tiêm dưới da một lần/ngày. Bệnh nhân suy thận có thể được điều trị bằng UFH hoặc với liều giảm của LMWH. Việc kiểm soát không yêu cầu vì LMWH không kéo dài đáng kể kết quả của các xét nghiệm đông máu. Hơn nữa, chúng có liều dự đoán, và không có mối liên quan rõ ràng giữa tác dụng chống đông máu của LMWH và chảy máu. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được liều chống đông máu đầy đủ với warfarin thường khoảng 5 ngày. Việc chuyển sang thuốc uống Rivaroxaban hoặc apixaban có thể được thực hiện bất cứ lúc nào mà không có sự chồng lấp. Chuyển sang edoxaban hoặc dabigatran cần ít nhất 5 ngày điều trị LMWH, nhưng không cần chồng là một lựa chọn điều trị bậc một cho bệnh nhân có DVT liên quan đến ung thư, kể cả ở những bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm và phát triển DVT. Warfarin là một lựa chọn bậc hai thay thế cho LMWH do chi phí thấp, nhưng sử dụng đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận. UFH có thể được sử dụng thay cho LMWH cho bệnh nhân nằm viện và cho bệnh nhân suy thận hoặc suy thận nặng độ thanh thải creatinin từ 10 đến 30 mL/phút vì UFH không bị lọc bởi thận. UFH được dùng dưới dạng liều bolus và truyền xem hình để đạt được kháng đông đầy đủ, ví dụ, thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt [aPTT] gấp 1,5 đến 2,5 lần so với khoảng tham chiếu. Đối với bệnh nhân ngoại trú, UFH 333 đơn vị/kg bolus ban đầu, sau đó 250 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ có thể được thay thế cho IV UFH để tạo điều kiện thuận lợi; liều không cần điều chỉnh dựa trên aPTT. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được thuốc chống đông máu hoàn toàn với warfarin. Biến chứng của heparin bao gồm chảy máu Bệnh lý chảy máu kèm theo hoặc sử dụng thuốc chống đông Tất cả các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu DVT thuốc chống đông và trong những trường hợp hiếm hoi thuốc tiêu sợi huyết. Một số thuốc chống đông có hiệu quả để kiểm soát huyết khối tĩnh... đọc thêm , giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu do Heparin Sự hủy hoại tiểu cầu có thể phát sinh do các nguyên nhân miễn dịch nhiễm virut, thuốc, rối loạn mô liên kết hoặc rối loạn tăng sinh lym pho, truyền máu hoặc các nguyên nhân không miễn dịch... đọc thêm ít gặp hơn với heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH, nổi mề đay Mày đay Mày đay bao gồm các mảng thay đổi, dạng vòng, ban đỏ và ngứa trên da. Mày đay cũng có thể đi kèm với phù mạch, là kết quả của sự kích hoạt tế bào mast và tế bào đa nhân ái kiềm trong lớp trung... đọc thêm và hiếm khi huyết khối Tổng quan các rối loạn huyết khối Ở người khỏe mạnh, cân bằng cầm máu tồn tại giữa các yếu tố tiền đông đông máu và các yếu tố chống đông và tiêu sợi huyết. Nhiều yếu tố di truyền, mắc phải và yếu tố môi trường có thể tạo... đọc thêm và sôc phản vệ Sốc phản vệ Phản vệ là phản ứng dị ứng cấp tính, có khả năng đe dọa đến tính mạng, phản ứng dị ứng qua trung gian IgE, xảy ra ở những người nhạy cảm trước đó khi chúng được tiếp xúc lại với kháng nguyên... đọc thêm . Sử dụng UFH lâu dài gây ra chứng hạ kali máu Hạ kali máu Hạ kali máu là nồng độ kali huyết thanh 100 kg, 5 mg cho bệnh nhân 1,5 mg/dL [115 micromol/L], hoặc đái tháo đườngỞ bệnh nhân đe dọa tính mạng và/hoặc chảy máu liên tục hoặc chảy máu ở một vị trí quan trọng, bác sĩ lâm sàng cũng xem xét cho Thuốc đối khángCác yếu tố đông máu ví dụ, phức hợp prothrombin, huyết tương tươi đông lạnhThuốc chống tiêu fibrrinTuy nhiên, theo định nghĩa các tác nhân này là prothrombin và nguy cơ chảy máu liên tục nên được cân bằng với tăng nguy cơ huyết khối. Nhiều thuốc chống đông có tác dụng đảo ngược đặc hiệu. Nếu những thuốc này không có hoặc không có hiệu quả, các yếu tố đông máu, thường ở dạng phức hợp prothrombin 4 yếu tố hoặc đôi khi là huyết tương tươi đông lạnh. Một số loại thuốc có thể được loại bỏ bằng cách lọc máu hoặc có sự hấp thu bị chặn bởi than hoạt heparin, có thể cầm máu hoặc làm chậm chảy máu bằng protamine sulfate. Nó có hiệu quả trên UFH hơn là LMWH vì protamine chỉ một phần vô hiệu hóa LMWH trong khử hoạt tính của yếu tố Xa. Liều lượng là 1 mg protamine cho mỗi 100 đơn vị UFH được cung cấp hoặc cho mỗi miligam LMWH; protamine được truyền chậm trong 10 đến 20 phút liều tối đa 50 mg trong 10 phút. Liều được hạ xuống tùy thuộc vào thời gian kể từ khi UFH được dùng. Nếu cần liều thứ 2, nên dùng một nửa liều đầu tiên. Trong suốt quá trình truyền, bệnh nhân nên theo dõi hạ huyết áp và phản ứng tương tự như phản ứng phản vệ. Vì UFH tiêm tĩnh mạch có thời gian bán hủy từ 30 đến 60 phút, protamine thường không được dùng cho những bệnh nhân đã dùng UFH trước đó > 60 đến 120 phút hoặc được dùng với liều giảm dựa trên lượng heparin ước tính còn lại trong huyết tương, dựa trên thời gian bán hủy của chống đông máu wafarin có thể bị đảo ngược với vitamin K; liều là 1 đến 2,5 mg uống nếu INR là 5 đến 9, 2,5 đến 5 mg uống nếu INR > 9, và 5 đến 10 mg đường tiêm cho chậm để tránh sốc phản vệ nếu có xuất huyết. Nếu xuất huyết nghiêm trọng, nên dùng phức hợp prothrombin PCC; huyết tương tươi đông lạnh có thể được sử dụng nếu PCC không có. Những bệnh nhân quá liều quá mức từ 5 đến 9 không chảy máu hay tăng nguy cơ chảy máu có thể được xử lý bằng cách bỏ qua 1 hoặc 2 liều warfarin và theo dõi INR thường xuyên hơn, sau đó cho warfarin liều thấp hơn. Với yếu tố ức chế Xa andexanet alfa là một thuốc giải độc có sẵn ở Hoa Kỳ; tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế một phần do chi phí cao 1 Tài liệu tham khảo về điều trị tiêu huyết khối Tất cả các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu DVT thuốc chống đông và trong những trường hợp hiếm hoi thuốc tiêu sợi huyết. Một số thuốc chống đông có hiệu quả để kiểm soát huyết khối tĩnh... đọc thêm . Nếu bệnh nhân dùng liều cao thuốc ức chế Xa ví dụ Rivaroxaban > 10 mg hoặc apixaban > 5 mg, hoặc nếu bệnh nhân dùng thuốc 8 giờ trước khi xuất hiện, cho dùng liều andexanet alfa thấp hơn 400 mg đường tĩnh mạch ở mức 30 mg/phút sau đó là 480 mg đường tĩnh mạch ở mức 8 mg/phút. Thuốc chống đông Fondaparinux về mặt lý thuyết có thể được đảo ngược với andexanet alfa mặc dù điều này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm nghiên cứu. Nếu andexanet alfa không có sẵn, PCC 4 yếu tố có thể được xem xét. Than hoạt tính uống là một lựa chọn ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế Xa trong vòng vài giờ sau khi dùng 8 giờ đối với Rivaroxaban, 6 giờ đối với apixaban và 2 giờ đối với edoxaban. Lọc máu không có hiệu quả đối với thuốc ức chế yếu tố Xa. Các tác nhân đảo ngược khác đối với thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp hiện đang được phát triển ví dụ ciraparantag. Các yếu tố đông máu có sẵn trong Phức hợp prothrombin tập trungHuyết tương tươi đông lạnhCác yếu tố đông máu riêng lẻPhức hợp prothrombin tập trung PCC. PCC 3 yếu tố chứa hàm lượng cao các yếu tố II, IX và X, và PCC 4 yếu tố bổ sung yếu tố VII; cả hai đều có protein C và S. PCC có thể không được kích hoạt, hoặc được kích hoạt, trong đó một số yếu tố đã được tách ra thành dạng hoạt tính. PCC 4 yếu tố được ưa thích vì nó có xu hướng hiệu quả hơn trong việc đảo ngược chảy máu so với PCC 3 yếu tố. Nếu PCC 3 yếu tố được sử dụng, huyết tương tươi đông lạnh FFP cũng có thể được cung cấp bởi vì FFP có chứa yếu tố VII không có trong PCC 3 yếu tố. Liều thông thường là 50 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch. Bởi vì bằng chứng về lợi ích là không chắc chắn và nguy cơ đông máu là đáng kể, PCC nên được dành riêng cho chảy máu đe dọa tính tương tươi đông lạnh chứa tất cả các yếu tố đông máu nhưng chỉ ở mức bình thường. Nó hiện chỉ được sử dụng nếu PCC không có sẵn; Không có bằng chứng nào cho thấy nó có hiệu quả trong chảy máu do các chất ức chế yếu tố XaCác yếu tố đông máu riêng lẻ như yếu tố tái tổ hợp VII hoạt tính có sẵn nhưng không được cho là có ích cho chảy máu liên quan đến thuốc chống đông. Các thuốc chống tiêu sợi huyết cũng có thể được thử, tuy nhiên việc sử dụng chúng chưa được nghiên cứu để điều trị chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông. Axit tranexamic 10 đến 20 mg/kg bolus tiêm tĩnh mạch sau đó là 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ có thể được sử dụng. Axit Epsilon-aminocaproic có thể bắt đầu ở 2 gm đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Đánh giá lâm sàng là cần thiết khi quyết định dừng hoặc giảm liều thuốc chống đông vĩnh một bệnh nhân gần như đã hoàn thành quá trình điều trị thuốc chống đông và có tình trạng chảy máu nghiêm trọng, có thể ngừng thuốc chống đông. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân mới bắt đầu hoặc đang trong quá trình điều trị và bị chảy máu nghiêm trọng, quyết định dừng hoặc giảm liều thuốc chống đông không phải là đơn giản và cần được tư vấn bởi một nhóm đa ngành và lưu ý đến các ưu tiên của bệnh nhân. 1. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al Full study report of andexanet alfa for bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med 3801326–1335, 2019. doi Thuốc làm tan huyết khối, bao gồm alteplase, tenecteplase, và streptokinase, làm tan cục máu đông và có thể hiệu quả hơn heparin đơn độc ở một số bệnh nhân được chọn, nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn so với heparin đơn độc. Đối với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, một thử nghiệm lâm sàng cho thấy liệu pháp tiêu huyết khối không làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối so với liệu pháp chống đông thông thường 1 Tài liệu tham khảo về điều trị tiêu huyết khối Tất cả các bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu DVT thuốc chống đông và trong những trường hợp hiếm hoi thuốc tiêu sợi huyết. Một số thuốc chống đông có hiệu quả để kiểm soát huyết khối tĩnh... đọc thêm . Do đó, thuốc tiêu huyết khối chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân có DVT. Những bệnh nhân có thể có lợi từ thuốc tiêu huyết khối bao gồm những người có DVT giãn tĩnh mạch chậu lớn hơn < 60 tuổi và không có các yếu tố nguy cơ gây chảy máu. Liệu pháp tiêu huyết khối nên được xem xét mạnh mẽ hơn ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có tình trạng thiếu máu chi tiến triển ví dụ, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới. Đối với bệnh nhân có PE, điều trị tiêu huyết khối nên được xem xét nếu bệnh nhân có PE lớn trên lâm sàng, được định nghĩa là PE liên quan đến hạ huyết áp hệ thống huyết áp tâm thu < 90 mm Hg, sốc tim Sốc tim và sốc tắc nghẽn Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, và giãn mạch, đôi khi shunt... đọc thêm , hoặc suy hô hấp Tổng quan về suy hô hấp Suy hô hấp là một sự suy giảm đe dọa tính mạng về khả năng oxy hóa, loại bỏ carbon dioxide, hoặc cả hai. Suy hô hấp có thể xảy ra do sự khiếm khuyết về trao đổi khí, giảm thông khí, hoặc cả... đọc thêm . Hầu hết các bệnh nhân khác, với nhồi máu phổi trung bình, dường như không được hưởng lợi từ liệu pháp tiêu huyết khối. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân có nhồi máu phổi trung bình, điều trị tiêu huyết khối có thể được xem xét nếu có tình trạng xấu đi trên lâm sàng mặc dù điều trị bằng thuốc chống đông thông thường. Ở những bệnh nhân nhồi máu phổi trung bình và rối loạn chức năng thất phải, không nên sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối. Việc sử dụng phương pháp điều trị tan huyết khối tại chỗ với catheter nằm trong cơ thể khi dùng ống thông qua da có thể tốt hơn khi dùng đường truyền toàn máu, nếu nó xảy ra, thường là ở vị trí của các vết thủng động mạch hoặc tĩnh mạch. Biến chứng này có thể được điều trị bằng cách ngừng thuốc tiêu huyết khối và thực hiện băng ép hoặc phẫu thuật sửa chữa chỗ chọc. Chảy máu đe dọa tính mạng được điều trị bằng cryoprecipit và huyết tương tươi đông lạnh để ngăn chặn thuốc tan huyết khối. 1. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julien JA, et al Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 3772240–2252, 2017. doi Việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm 4 mục đích chính bao gồm Ngăn ngừa cục máu đông phát triển lớn hơn, Ngăn không cho cục máu đông vỡ ra và di chuyển đến phổ Giảm nguy cơ hình thành cục máu đông ở các vùng khác Ngăn ngừa các biến chứng. Bác sĩ thường sẽ chỉ định các phương pháp điều trị bao gồm Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc làm loãng máu Thuốc chống đông máu, hay còn được gọi là thuốc làm loãng máu là phương pháp điều trị phổ biến trên huyết khối tĩnh mạch sâu. Những loại thuốc này không có tác dụng phá vỡ cục máu đông hiện có, nhưng chúng có thể giúp ngăn cục máu đông phát triển lớn hơn và giảm nguy cơ hình thành thêm nhiều cục máu đông hơn. Thuốc làm loãng máu có thể được uống hoặc tiêm thông qua đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Một số loại thuốc làm loãng máu dạng tiêm được sử dụng phổ biến nhất là heparin, enoxaparin và fondaparinux. Sau khi dùng thuốc làm loãng máu dạng tiêm trong vài ngày, bác sĩ có thể cho bạn đổi sang thuốc viên. Một số loại thuốc làm loãng máu dạng viên đường uống có thể bao gồm warfarin và dabigatran. Nếu dùng thuốc warfarin, bạn có thể sẽ phải cần xét nghiệm máu thường xuyên để kiểm tra mức độ đông máu. Việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc làm loãng máu có thể phải kéo dài trong khoảng 3 tháng hoặc thậm chí lâu hơn. Điều quan trọng là bệnh nhân phải uống thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ. Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc chống đông máu là chảy máu. Hãy gọi cho bác sĩ ngay lập tức nếu bạn nhận thấy rằng mình dễ bị bầm tím hoặc chảy máu tự nhiên hoặc khó cầm trong khi dùng thuốc này. Ngoài ra, phụ nữ mang thai không nên dùng một số loại thuốc làm loãng máu. Thuốc làm tan huyết khối Thuốc làm tan huyết khối có thể được kê đơn trong trường hợp phải điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu nghiêm trọng hoặc các loại thuốc khác không có hiệu quả. Những loại thuốc này thường được truyền thông qua đường tĩnh mạch hoặc qua một ống thông được đặt trực tiếp vào cục máu đông. Thuốc làm tan huyết khối có thể gây tác dụng phụ là chảy máu nghiêm trọng, vì vậy, chúng thường chỉ được kê đơn cho những trường hợp có huyết khối nghiêm trọng. Lưới lọc tĩnh mạch Nếu bạn có chống chỉ định với thuốc làm loãng máu thì việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có thể phải sử dụng một lưới lọc tĩnh mạch. Lưới lọc được đưa qua một ống thông vào tĩnh mạch lớn ở bẹn hoặc cổ, sau đó vào tĩnh mạch chủ. Khi đã vào đúng vị trí, bộ lọc sẽ bắt lấy các cục máu đông nếu nó vỡ ra và di chuyển trong cơ thể. Phương pháp này giúp ngăn ngừa cục máu đông tới phổi và gây thuyên tắc phổi, nhưng không ngăn ngừa sự hình thành nhiều cục máu đông mới. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu bằng vớ áp lực Những đôi vớ đặc biệt này thường dành cho đầu gối để làm giảm nguy cơ máu bị ứ đọng và đông lại làm phù chân. Phù thường là do các van trong tĩnh mạch chân bị hư hỏng hoặc tĩnh mạch bị tắc nghẽn bởi cục máu đông. Hãy mang vớ áp lực ngay dưới đầu gối. Những chiếc vớ này thường sẽ chật ở mắt cá chân và lỏng dần khi lên trên để tạo ra áp lực nhẹ lên chân. Bạn nên mang những đôi vớ này hằng ngày trong ít nhất 2 năm nếu có thể. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu trở nặng Trong quá trình điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, điều quan trọng là bệnh nhân phải tuân theo một số thay đổi trong lối sống để kiểm soát tình trạng bệnh và ngăn ngừa cục máu đông khác có thể hình thành. Một số thay đổi lối sống nên được áp dụng bao gồm Quan tâm đến chế độ ăn uống. Các loại thực phẩm giàu vitamin K, chẳng hạn như rau bina, cải xoăn, các loại rau lá xanh khác có thể cản trở hiệu quả của thuốc warfarin trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Nên hỏi bác sĩ về loại thuốc bạn đang dùng và những điều kiêng kị trong ăn uống Uống thuốc theo chỉ định. Bác sĩ sẽ cho bạn biết là thời gian điều trị trong bao lâu và bạn cần phải tuân thủ theo liệu trình điều trị đã được đặt ra. Nếu bạn đang dùng một số loại thuốc làm loãng máu, bạn sẽ cần xét nghiệm máu để biết mức độ đông máu. Để ý xem có chảy máu nhiều không. Chảy máu, máu bầm dưới da có thể là một tác dụng phụ của thuốc làm loãng máu, nếu nghiêm trọng hãy nói với bác sĩ. Bên cạnh đó, hãy thận trọng với những hoạt động có thể khiến bạn bị bầm tím hoặc chảy máu, vì ngay cả một chấn thương nhỏ cũng có thể trở nên nghiêm trọng nếu bạn đang dùng thuốc này. Tránh ngồi yên một chỗ. Nếu bạn đang phải nằm trên giường và không di chuyển trong một thời gian dài, chẳng hạn như sau khi phẫu thuật hoặc tai nạn, nên cố gắng di chuyển và vận động càng sớm càng tốt, để giúp làm giảm khả năng hình thành cục máu đông. Tập thể dục và quản lý cân nặng. Béo phì là một yếu tố nguy cơ của căn bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu. Tập thể dục thường xuyên giúp giảm cân và làm giảm nguy cơ đông máu. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những người hay ngồi nhiều. Hy vọng thông qua bài viết này bạn đã hiểu rõ hơn về các phương pháp chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, cũng như cách phòng ngừa hiệu quả căn bệnh này nhé! Giới thiệu Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CVT là bệnh không phổ biến nhưng nguy hiểm. Dấu hiệu lâm sàng có thể gồm đau đầu, phù gai thị, giảm thị lực, cơn động kinh cục bộ hay toàn thể, dấu thần kinh khu trú, lơ mơ và hôn mê. Nguyên nhân có thể do tăng đông di truyền hay mắc phải, mang thai và hậu sản, nhiễm trùng, ung thư. Nhồi máu não do CVT thường có xuất huyết và kết hợp phù mạch máu. Điều trị được bắt đầu ngay sau khi được chẩn đoán, bao gồm ngăn chận nguyên nhân có thể được, kiểm soát cơn động kinh, tăng áp lực nội sọ và điều trị kháng đông. Kháng đông là liệu pháp chính của điều trị cấp tính và bán cấp cho CVT. Điều trị kháng huyết khối giai đoạn cấp Mục tiêu chung của điều trị CVT là cải thiện dự hậu, thực hiện ngay lập tức cho CVT là 1 Tái thông xoang / tĩnh mạch, 2 Ngăn huyết khối lan rộng cụ thể đến tĩnh mạch bắt cầu ở não, 3 Điều trị căn nguyên dẫn đến huyết khối để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở nơi khác của cơ thể, đặc biệt là thuyên tắc phổi, và để ngăn chặn sự tái phát của CVT Lựa chọn điều trị chính để đạt được các mục tiêu này là kháng đông, sử dụng heparin không phân đoạnUFH hoặc heparin trọng lượng phân tử thấpLMWH Kháng đông sớm Dựa trên các dữ liệu và guidelines, sử dụng kháng đông với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch cho người lớn có CVT triệu chứng không chống chỉ định. Nhồi máu tĩnh mạch có xuất huyết không phải là chống chỉ định điều trị kháng đông trong CVT. Điều trị cho trẻ em trong giai đoạn cấp tính của CVT tương tự như đối với người lớn, nhưng bằng chứng yếu hơn vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. – Hiệu quả Mặc dù thiếu bằng chứng mạnh nhưng có sự đồng thuận rằng chống đông với UFH hoặc LMWH là điều trị thích hợp cho CVT cấp tính. Ví dụ, hơn 80% bệnh nhân trong nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch nội sọ và huyết khối xoang màng cứng ISCVT đã được điều trị bằng thuốc kháng đông. – Nguy cơ xuất huyết nội sọ mới Thuốc kháng đông an toàn khi sử dụng ở bệnh nhân người lớn CVT có kết hợp xuất huyết nội sọ, cả trong nhu mô như nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết hoặc dưới nhện. Điều trị nội mạch Đối với người lớn và trẻ em bị CVT tiến triển xấu đi mặc dù kháng đông đầy đủ với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch, tiêu huyết khối nội mạch hoặc lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ ở các trung tâm có kinh nghiệm có thể là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại hạn chế cho thấy không có lợi ích. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng TO-ACT, so sánh thuốc kháng đông với điều trị nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ có hoặc không có tiêu sợi huyết ở bệnh nhân CVT cấp và có ít nhất một yếu tố nguy cơ làm lâm sàng nặng hơn hôn mê, rối loạn tình trạng tâm thần, CVT liên quan đến hệ thống tĩnh mạch sâu, xuất huyết nội sọ đã sớm ngừng lại vào năm 2017. Guideline khuyến cáo Guideline đồng thuận cung cấp việc sử dụng thuốc kháng đông để điều trị CVT cấp tính ở người lớn và trẻ em. Guidelines của Tổ chức đột quỵ châu Âu năm 2017 về chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, được Viện hàn lâm thần kinh châu Âu xác nhận, khuyến cáo sử dụng heparin ở liều điều trị để điều trị bệnh nhân người lớn có CVT cấp tính, bao gồm cả xuất huyết nội sọ. Guidelines đề nghị sử dụng LMWH thay vì UFH. Bn CVT cấp có CVT risk score 15 tuổi với CVT, 27 bệnh nhân 4,3% đã tử vong trong thời gian nằm viện trong giai đoạn cấp tính, trong đó có 21 bệnh nhân 3,4% trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu triệu chứng. Dự đoán về tử vong ở 30 ngày trong ISCVT như sau Giảm ý thứcThay đổi tình trạng tâm thầnHuyết khối của hệ tĩnh mạch sâuXuất huyết bán cầu phảiTổn thương hố sau Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thoát vị qua lều do tổn thương xuất huyết lớn. Các nguyên nhân khác gây tử vong sớm bao gồm thoát vị do nhiều tổn thương hoặc phù não lan rộng, trạng thái động kinh, biến chứng nội khoa và thuyên tắc quan trọng là có thể dự đoán bệnh nhân nào sẽ xấu đi sau khi nhập viện vì điều này sẽ xảy ra trong khoảng 23%. Thần kinh xấu đi có thể xảy ra vài ngày sau khi nhập viện; các triệu chứng bao gồm suy giảm ý thức, rối loạn tâm thần, cơn động kinh mới, xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh mới, tăng cường độ đau đầu, hoặc mất thị một phần ba bệnh nhân dấu thần kinh xấu đi cho thấy tổn thương nhu mô mới nếu làm hình ảnh học lại. Bệnh nhân có giảm ý thức khi nhập viện có nhiều khả năng bệnh xấu đi. Cơn động kinh tái phát ở bệnh nhân tổn thương nhu mô. Kết cục lâu dài Báo cáo ISCVT phân tích tổng hợp bao gồm cả ISCVT lớn và thấy rằng CVT cấp tính có liên quan đến tỷ lệ chết hoặc tỷ lệ phụ thuộc 15% khi kết thúc theo dõi, thay đổi từ 3 đến 78 tháng. Trong ISCVT vào cuối thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, tử vong đã xảy ra ở 52 trên 624 bệnh nhân 8%. Các tiên đoán về tiên lượng xấu trong ISCVT như sau Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bất kỳ bệnh ác tính nào Huyết khối của hệ tĩnh mạch sâu Xuất huyết trên CT đầu hoặc MRI Điểm số coma Glasgow 37 Giới tính nam Sự tái phát Nguy cơ tái phát CVT là khoảng 2 đến 4%, trong khi nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát ở các vị trí khác dao động từ 4 đến 7% Tái thông Mặc dù có rất ít nghiên cứu, dữ liệu sẵn có cho thấy rằng tái thông xoang tĩnh mạch não xảy ra ở 40 đến 90 phần trăm bệnh nhân sau CVT, chủ yếu trong vòng bốn tháng đầu tiên Khả năng tái thông thay đổi theo vị trí, cao nhất tĩnh mạch não sâu và xoang hang, và tỷ lệ thấp nhất ở xoang bên. Ở người lớn, liên quan tái thông không rõ ràng và dữ liệu bị hạn chế. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự tái thông của xoang bị tắc không liên quan đến kết cục sau CVT, trong khi những nghiên cứu khác gợi ý rằng sự tái thông hoàn toàn có liên quan đến cải thiện chức năng kết cục Tóm tắt Đối với người lớn bị huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng CVT, có hoặc không có nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết, chúng tôi khuyên dùng liệu pháp kháng đông ban đầu với heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da LMWH hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 1C. Đối với trẻ em bị CVT, có hoặc không có xuất huyết thứ phát đáng kể, chúng tôi đề nghị điều trị kháng đông ban đầu với LMWH dưới da hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 2C. Các biện pháp để kiểm soát tăng áp lực nội sọ và thoát vị sắp xảy ra, bao gồm phẫu thuật giải áp, có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân có CVT. Đối với bệnh nhân CVT có cả cơn co giật kiểu động kinh và tổn thương trên lều khu trú như phù, nhồi máu, hoặc xuất huyết khi nhập viện trên CT hoặc MRI, chúng tôi khuyên nên dự phòng cơn động kinh bằng thuốc chống động kinh Grad 1B. Dự phòng không được yêu cầu rõ ràng đối với những người có một cơn động kinh triệu chứng sớm do CVT khi không có tổn thương não bất thường, vì thường không có tái phát cơn động kinh. Hơn nữa, dự phòng cơn động kinh không được yêu cầu rõ ràng cho những bệnh nhân có tổn thương não khu trú mà không có cơn động kinh. Sau giai đoạn cấp tính của CVT, chúng tôi đề nghị kháng đông với warfarin tối thiểu 3 tháng, nhằm mục tiêu INR là 2,5 khoảng chấp nhận 2 đến 3 Grad 2C. Một thay thế cho warfarin được ưa thích bởi một số chuyên gia nhưng không phải là tác giả của chủ đề này là việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp tức là, thuốc ức chế thrombin trực tiếp và yếu tố Xa. Phân tích hợp lý thời gian chống đông máu sau giai đoạn cấp tính của CVT theo nguy cơ prothrombotic từng cá nhân, tiếp tục chống đông trong 3 đến 6 tháng cho bệnh nhân CVT kết hợp với yếu tố nguy cơ thoáng qua và 6 tới 12 tháng đối với bệnh nhân có CVT không rõ yếu tố nguy cơ. Thuốc kháng đông vô thời hạn được dành riêng cho những bệnh nhân có CVT tái phát, huyết khối tĩnh mạch ngoài não sau CVT hoặc liên quan một bệnh tăng đông nặng. Điều trị thuốc chống động kinh, đau đầu, mất thị lực, và các biến chứng nhận thức và tâm thần là những vấn đề thêm vào có thể làm phức tạp giai đoạn CVT bán cấp. Đối với phụ nữ mang thai có tiền sử CVT, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chống đông máu tạm thời với LMWH dưới da trong suốt thai kỳ và tiếp tục lên đến tám tuần sau sinh Grad 2C. Đối với phụ nữ trưởng thành và vị thành niên có tiền sử CVT, chúng tôi khuyên không nên sử dụng thuốc tránh thai uống kết hợp CVT kết hợp với kết cục tốt phục hồi hoàn toàn hoặc triệu chứng còn lại ít gần 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, khoảng 5% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh và tỷ lệ tử vong dài hạn là gần 10%. Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thần kinh, thường là do thoát vị não. Sau giai đoạn cấp tính, hầu hết các trường hợp tử vong có liên quan đến các bệnh nền như ung thư. Dự đoán tiên lượng lâu dài xấu bao gồm nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, ác tính, vị trí CVT sâu, xuất huyết nội sọ, thang điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện 37 tuổi và nam giới. Tăng áp lực nội sọ được kiểm soát tại thời điểm chẩn đoán CVT có thể là một yếu tố dự đoán kết cục tốt. CVT tái phát thường không phổ biến, với tỷ lệ từ 2 đến 4%. T/p HCM, tháng 9/2018 Tài liệu lược dịch từ UpToDate 2018 BS Vũ Thị Hương Giang, Cao Phi Phong Đọc thêm Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, AHA/ASA -2011 Câu hỏi và trả lời Huyết khối Tĩnh mạch Não Hình ảnh huyết khối xoang và tĩnh mạch não Điều trị kháng đông huyết khối xoang tĩnh mạch não-2014

phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ